正版现货新书 病结合脑病学 9787513283212 过伟峰主编

过伟峰，男，58岁。师从国医大师周仲瑛教授，从事中西医临床、教学、科研工作35年，专业方向脑病（神经系统疾病）。现任南京中医药大学第一临床医学院副院长，教授、研究员，博士生导师，江苏省中医院脑病中心主任中医师。兼任江苏省中西医结合学会理事、脑病专业委员会主任委员、中国中西医结合神经科专业委员会副主任委员。 先后主持参加省厅级以上研究课题20多项，获江苏省科技进步奖和中医药科技进步奖3项，国家发明专利5个，编写出版《神经衰弱中医治疗》《中医内科急症学》专著、教材14部，其中主编、副主编5部。发表学术论文200余篇。为江苏省高校 “青蓝工程”中青年学术带头人培养对象，江苏省“333高层次人才培养工程”首批中青年科学技术带头人，江苏省“六大高峰人才”,南京领军型科技创业人才。获中国中西医优秀中青年科技工作者等称号。

《病证结合脑病学》：

 （2）脑梗死

 这是由于颅内、外动脉发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。根据发病机制及病理性质，分为脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞。

 1）脑血栓形成：又称动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是脑梗死中最常见的类型。它是在脑动脉粥样硬化等引起血管壁病变基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。中老年患者多见，常在安静或休息状态下发病，部分患者病前有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。根据血栓形成部位不同，出现相应的神经系统局灶性症状和体征，常见偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，或有吞咽困难、饮水呛咳、失语、失明等。患者一般意识清楚，但基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，可出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。影像学检查是本病最常用的诊断手段，脑梗死发病后24小时内，头颅CT一般无影像学改变；发病24小时后，梗死区出现低密度病灶。头颅MRI能够发现CT不易发现的脑干、小脑梗死及小灶梗死，发病后数小时即可显示Tl低信号、T2高信号的病变区域。功能MRI，如弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI），在发病后数分钟即可检测到缺血性改变，而且能够判断核心梗死和缺血半暗带，为超早期溶栓治疗提供依据。血管造影，如DSA、CTA和MRA可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。TCD检查可以评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环。SPECT（单光子发射计算机体层摄影）和PET（正电子发射体层摄影）能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化，通过对脑血流量的测定，识别缺血半暗带，指导溶栓治疗并判定预后。

 本病治疗分为急性期和恢复期。急性期治疗在对症处理及预防并发症基础上，采用溶解血栓和脑保护措施。急性期时间窗内（发病后4.5-6小时）治疗通过溶栓和机械取栓快速血管开通，溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。机械取栓是近年来急性缺血性脑卒中最重要的治疗进展，可显著改善急性大动脉闭塞型缺血性卒中患者的预后。非时间窗内的急性期溶解血栓治疗，包括抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等）、抗凝（肝素、低分子肝素、华法林、达比加群等新型抗凝药）、降纤（巴曲酶、降纤酶、安克洛酶）等。脑保护治疗，包括神经保护剂（胞二磷胆碱、依达拉奉、丁苯酞等）和亚低温治疗。恢复期尽早进行康复治疗，并启动脑血管病二级预防治疗，包括抗血小板聚集、他汀药物治疗，并针对脑卒中危险因素，控制血压、血糖，改善生活习惯、禁烟限酒等。本病急性期病死率为5%-15%，存活患者中的致残率约为50%，预后欠佳。影响预后的因素较多，如患者年龄、卒中的病因、病情的轻重、神经功能缺损的严重程度、治疗的规范性等。

 2）腔隙性脑梗死：指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小梗死灶，约占脑梗死的20%。常见发病部位在壳核、尾状核、内囊、丘脑及桥脑等。病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病病史，发生小血管病变。病变血管是直径100-200μm的深穿支，多为终末动脉，血管壁病变引起管腔狭窄，当有血栓形成或微栓子脱落堵塞血管时，由于侧支循环差，从而发生缺血性梗死。本病多见于中老年人，多为急性发病，部分呈渐进性或亚急性起病，多数是行相关检查证实。有临床症状者表现多样，可有20种以上临床综合征，较常见的有4种：最常见纯运动性轻偏瘫，仅表现为对侧肢体及面部瘫痪；其次有构音障碍一手笨拙综合征，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细动作障碍；纯感觉性卒中，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常；共济失调性轻偏瘫，表现为偏瘫，伴肢体共济失调，下肢重于上肢。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，称为“腔隙状态”，常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征等。头颅CT检查，可见深穿支供血区单个或多个直径2-15mm低密度改变病灶，边界清晰，无占位效应；增强时，可见轻度斑片状强化，以基底节、皮质下白质和内囊多见。MRI显示腔隙病灶呈Tl等信号或低信号、T2高信号，DWI阳性率几乎可达100%，并可清晰显示脑干病灶。

 本病的治疗和动脉粥样硬化性血栓性脑梗死类似，预后良好，往往无明显后遗症状。但易反复发作，导致腔隙状态，从而出现相关临床症状，故进行长期积极规范的二级预防至关重要。

 3）脑栓塞：是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。由栓塞造成的脑梗死，也称为栓塞性脑梗死，占脑梗死的15%-20%。脑栓塞按栓子来源可以分为三类：①心源性脑栓塞最为常见，常见心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死等。②非心源性脑栓塞，包括颅外动脉的动脉粥样硬化斑块破裂后的粥样物、损伤动脉壁上的附壁血栓，以及脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物等。③其他不明来源的栓子，脑栓塞可发生于脑的任何部位，因左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故以左侧大脑中动脉为多。脑栓塞常突然阻塞动脉，易引起痉挛，且短时间内不能建立侧支循环，故往往较同一动脉的血栓形成病变范围更大、病情更严重。本病任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化病史，一般无明显诱因，也很少有前驱症状，多在活动中突然发病，常在数秒钟或数分钟内达到高峰。起病后多数患者有意识障碍，但持续时间常较短。当颅内大动脉或椎一基底动脉栓塞时，可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐，病情危重。局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应，约80%累及颈内动脉系统，约20%发生在椎一基底动脉系统。头颅CT及MRI检查可显示脑栓塞的部位和范围。心电图检查可发现心源性病变的证据，超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查，可发现颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块。

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